О трудностях и радостях детской психотерапии

В гештальт-терапии, работая со взрослыми, мы исследуем их проблемы с точки зрения нарушения контакта. Погружаясь в разговор о клиенте, мы узнаем через вопросы темы переживаний, смыслы которыми наделяются события, подходим к формированию фигуры потребности и поиску возможностей для осуществляющего действий, направленных на осуществление желания или помогающих проживать бессилие. При этом терапевт узнает важную информацию из фраз клиента, манеры двигаться, говорить, поз, жестов. Выстраивая отношения, терапевт опирается на ответы клиента, его осознавание и вербальное описание телесных и эмоциональных процессов.

Особенностью терапевтической работы с детьми является то, что они редко заявляют важные темы: чем младше ребенок, тем сложнее ему пользоваться словами для выражения своих чувств и тем больше он демонстрирует свое переживание мимикой, поведением, а когда совсем тяжело – и симптомами. Испугался – спрятался; устал – начал плакать; заскучал по маме – засунул палец в рот, загрустил – перестал играть. Дети только учатся понимать и говорить о своих чувствах, и чтобы описывать свое переживание, им нужно иметь опыт фокусирования на них близких людей. Этот опыт маленький ребенок получает из общения с эмоционально дифференцированным взрослым, который хорошо осознает себя и может увидеть состояние ребенка и поговорить об этом.

Такой взрослый скажет стесняющемуся сыну: «Я вижу, тебе интересны эти ребята, мне кажется, ты хочешь с ними играть, но стесняешься подойти, ведь они незнакомцы». Получая такое сопровождение своих эмоциональных состояний, ребенок учится понимать что с ним происходит, чувствует право на свои переживания и принятие. Родитель может пойти дальше и предложить разные модели, чтобы справиться с этой ситуацией, предложив ребенку что-нибудь. Например: «Давай понаблюдаем за их игрой вместе.» (поддержка сопротивления). «Хочешь, я пойду с тобой, когда ты начнешь знакомиться.» Взрослый может на своем примере показать, как знакомиться, начав первым разговор с ребятами и организовав игру. В конце концов он может отдать ответственность ребенку за его  невыбор и погрустить о том, что  он не решается прожить смущение,дав надежду на будущее. В следующий раз ребенок такого папы или мамы, столкнувшись с неприятным чувством, будет понимать свою потребность, использовать усвоенные или творчески возникающие способы поведения, а в случае неудачи поделится с родителями или учителем и получит поддержку для развития своего селф.

Для более старших и интеллектуально развитых и любознательных детей есть еще одна возможность узнавать о своих переживаниях и фокусироваться на них – это чтение книг. И если переживания главного героя совпадают с чувствами ребенка то через идентификацию он  может  получить ресурс осознавания своих процессов. Но когда этого нет, а воспитание и любовь к ребенку складывается из заботы только о материальных, физиологических и интеллектуальных потребностях, эмоциональный мир остается недифференцированным, а незавершенные ситуации уходят в фон, накапливают напряжение и при неблагоприятных стрессовых условиях жизни дают сбой в саморегуляции в виде симптомов, нарушенного поведения, депрессий. И вот родители приводят ребенка и говорят, что в семье все хорошо, в школе тоже замечательно, а несмотря на это ребенок изменился; и сам ребенок говорит, что все у него хорошо, но как- то ему самому плохо. (Или и вовсе приходит совсем маленький ребенок, который вообще не может говорить.)

Даже в случае, когда родители предполагают причины, по которым ребенок может чувствовать себя плохо, в детской практике все равно встает вопрос: как помочь чувствам и переживаниям малыша  выразиться на границе контакта с терапевтом или родителем,  поддержать развивающуюся самость. Понятно, что только через разговор к этому не приблизишся – и здесь приходит на помощь игра и творческое самовыражение. Через них дети доносят до нас содержание внутренней жизни. Роль терапевта здесь – раскрыть содержание послания и дать то питательное, в чем сейчас нуждается ребенок, а также помочь родителям «накормить его правильной едой».

И опять вопрос. Дети любят играть, рисовать, лепить – но как перевести послание игры на язык переживания? Иногда послание очевидно – травмированный ребенок играет в отвергающую маму и несчастного малыша; но иногда ребенок целый час катает машинки и ничего не говорит, а детский терапевт чувствует свое бессилие понять ребенка и наладить взаимодействие. На что же можно здесь опереться, ведь одно и тоже действие может означать разное?

Дело в том, что как бы спорно это не прозвучало, у нас есть некоторая способность «заражаться» состоянием другого. Итальянские ученые уже много лет назад открыли биологическую основу этого процесса, обнаружив зеркальные нейроны. Именно эти нейроны воспринимают опыт и эмоции партнера по общению, сопоставляют их с нашим предыдущим жизненным опытом и образуют наши физиологические и эмоциональные сонастройки. Таким образом, опираясь на осознанность собственных процессов, включенность, принятие, аутентичное присутствие и игру как форму диалога, мы можем выстраивать терапевтические гипотезы, вносить диагностические и одновременно терапевтические интервенции на границу контакта, наблюдая за реакцией ребенка. Если в результате такой интервенции энергия в контакте возросла – значит, терапевт идет в правильном направлении; если же энергия не возрастает – продолжаем наблюдать, слушать себя и искать форму аутентичного, полезного для ребенка, присутствия.

В качестве иллюстрации вышеизложенного опишу случай, который первоначально казался мне безнадежным.

На прием пришли мама с девочкой Машей, я пригласила их присесть. Мама расположилась в кресле, а Маша стала быстро передвигаться по комнате, хаотично хватая различные игрушки. Мама, заливаясь слезами, начала рассказывать, что ребенка 10 дней назад как будто подменили. Собирая анамнез, удалось выяснить, что ребенок наблюдается у невролога и психиатра по поводу задержки интеллектуального развития. Девочка посещала коррекционный детский сад а теперь – коррекционную школу. Со слов мамы, несмотря на проблемы в развитии, поведенческих трудностей у Маши не было. Она с радостью посещала детсад, дома была послушной, любила взаимодействовать со взрослыми, помогать по хозяйству, была нежным ребенком. Про семью мать ничего особенного не сообщала. Ребенок поздний и очень желанный. Матери 43 года, с мужем отношения теплые. Отец трудится по рабочей специальности, по характеру – добрый, непьющий. Свободное время проводит с семьей, в дочке души не чает. Мама работает на дому, весь декретный отпуск провела с ребенком. Особенности развития дочери родители воспринимают как данность: лечат, водят на занятия к дефектологу.

Никаких изменений в семье за последнее время не произошло, кроме того, что Маша пошла в первый класс. Это событие воспринималось с радостью. Первые дни ребенок возвращался из школы в хорошем настроении. На третий день Маша пришла из школы очень возбужденная, учитель сообщил, что на уроках за партой девочка не сидела – вскакивала, ходила по классу. С этого времени ребенок и дома ничем не может заниматься спокойно, плохо спит по ночам, оттягивает укладывание, просит лежать рядом с ней, хотя раньше такого не наблюдалось. Объяснить свое состояние ребенок не смог. Мама разговаривала с учительницей – та заверяла, что в классе ничего плохого для Маши не происходило. Родители одноклассников ничего добавляющего к пониманию ситуации также не рассказали.

Пока мама описывала ситуацию, девочка бегала по кабинету, ни на секунду ни останавливаясь, и на мои вопросы не отвечала. Меня охватил пессимизм: я решила, что, вероятно, развился психоз, и лучше направить эту семью психиатрам. Однако даже робкая попытка озвучить эту мысль заставила маму расплакаться еще сильнее. Она сказала, что медикаментозно лечит дочку Тералидженом и Атараксом, однако это лечение неэффективно. Положить же ребенка в стационар для подбора более серьезных препаратов, как это предлагает психиатр, невозможно, так как она не может оставить Машу одну в отделении. Я развела руками, но не смогла отказать еще в одном визите: «Приходите я с ней поиграю» – без особого оптимизма в душе согласилась я, надеясь, что мама переварит информацию и не придет.

Назначив время, мы расстались. Через день они не пришли: девочка заболела ОРЗ и неделю просидела дома. Когда они наконец пришли ко мне вновь, мама сообщила, что Маша стала чуть поспокойнее, но далека от своего обычного состояния и в школу идти не хочет. Мы остались с девочкой наедине. Она брала игрушки, рассматривала их, оставляла или перекладывала, потом брала другие. Движения были быстрыми, суетливыми. Наблюдение за ней вызывало у меня беспокойство. Девочка не разговаривала, и я не могла ничего о ней узнать. Я предложила ей во что-нибудь поиграть, но она ничего не ответила, продолжая свои действия. Я чувствовала растерянность, хаос и возбуждение: мне важно было понять, как я буду вовлекать ее контакт. У меня самой возникло сильное желание структурировать пространство и внести взаимодействие, поскольку я видела, что игра не приносит девочке удовольствия, а скорее дренирует какое-то её возбуждение.

Я сказала Маше, что хочу поиграть с ней во врача. Взяв куклу – baby born, я подошла и сказала: «У него сильный насморк ,полечите его» .Девочка взяла пипетку и закапала кукле нос. И хотя ее действия были только ответными, это успокоило меня, дав надежду на контакт. Я стала брать разные игрушки, подходить к девочке как к врачу, жалуясь попеременно на синяки, на ангину, на боли в животе. Двигалась я также быстро, как она, и наши трансакции были очень короткими. Мне же очень хотелось поговорить о том, что с ней происходит. Все что я делала до сих пор, было попыткой установить хотя бы формальный контакт, игра никак не продвигала меня к пониманию состояния девочки.

Я решила внести происходящее в контакт, снова взяла baby born’а и стала изображать, что он все время бегает. При этом я жаловалась на то, что у моего ребенка много тревоги, у него что-то случилось, у него тревога, и нас необходимо срочно вылечить. Девочка остановилась, внимательно посмотрела на меня и спросила: «пожарная тревога»? В этот момент я почувствовала в теле прилив энергии, удивление и интерес вместе со смутной радостью. Маша взяла у меня «ребенка» и стала его качать, потом в первый раз обратилась ко мне со словами: «Давай его покормим!». Радость, которая у меня при этом возникла, по силе сравнима с чувством, которое можно ощутить, если после долгих блужданий в густом лесу без намёков на какие-либо ориентиры, я вышла бы к туристическому лагерю – с палатками, картами и людьми, способными понятно объяснить маршрут. Мы «покормили» нашу куклу кашей из песка. Я спросила Машу, что такое пожарная тревога, но девочка мне не ответила; причём у меня сложилось впечатление, что она до конца не понимает значения этих слов.

Наше время подошло к концу, и я сообщила Машиной маме, что, возможно, ребенок был напуган пожарной сигнализацией. Мы договорились о встрече через неделю. Через 3 дня мама сообщила мне, что в школе действительно проходят учения по пожарной эвакуации, и вчера после сирены пожарной сигнализации у девочки в школе был аффективный приступ. Я созвонилась с учительницей и объяснила, что девочка сильно испугана пожарными тревогами, не понимает происходящего, теряет ощущение безопасности. Мы договорилась, что Маша вместе с мамой и учительницей вечером в пустой школе понажимают пожарную кнопку, а потом поделают что-то приятное; затем снова понажимают звучащие кнопки в школе и снова поиграют во что-то приятное. Надо отдать должное учительнице – она проявила неравнодушие и согласилась. Перед следующей встречей мама позвонила поблагодарить и сказать, что они с Машей не придут: девочка стала гораздо спокойнее, и они снижают дозы принимаемых препаратов.

Анализ этого случай, который волшебным образом стал таким успешным, позволяет мне перечислить следующую базу для терапевтических отношений с ребенком.

1. Предоставление пространства (места, где достаточно пространства и материалов для выражения своего состояния).

2. Интерес и отсутствие прямого вмешательства в поведение ребенка. (Я не говорила Маше, что она должна делать, а что не должна ,не призывала ее успокоиться и не настаивала на определенном взаимодействии)

3. Исследование своих эмоциональных телесных реакций на ребенка: осознание собственных потребностей в контакте с ребенком, которые могут быть ключом к его переживаниям.

4. Поиск действий, которые бы помогли оставаться в контакте с ребенком, помочь ему почувствовать себя увиденным, услышанным и понятым. Поиск интервенций, углубляющих контакт, способствующих узнаванию друг друга, завершающих гештальт.

В данном случае я ощущала тревогу, растерянность, телесное желание двигаться, сильное напряжение и возбуждение в теле. Рождались слова – хаос и разорванность. Затем я определила, в чем нуждаюсь я, когда нахожусь в этом состоянии – в организованной деятельности. (Кстати, этот подход часто применяется к людям, ставшим свидетелями и участниками стихийных бедствий: им даются требующие физической активности задания типа отнести-унести, с тем, чтобы создать опору для существования здесь и сейчас, «заземлиться». В описанном мною случае я, конечно, об этом не думала, однако мне хотелось вложить свою энергию в какое-то рациональное действие в надежде, что и ребенок ко мне присоединится – и через это уровень его недифференцированного возбуждения снизится, а контакт станет более возможным.)

5. Отражение происходящего между нами через игру (изображение мною мамы с бесспокойным ребенком – приглашение поговорить через игру).

6. Словесное описание игры, чувств, желаний ребенка. Поиск способов удовлетворения желаний в игре или совместное проживание сильных чувств по поводу невозможности их реализации. (В данном случае этого не было. Но я произнесла «магическое» слово, позволившее ребенку самому обозначить пугающую ситуацию и разделить ее со мной, а затем с мамой и учительницей.)

7. Отыгрывание травматической ситуации с новым решением. Мы создали напуганной кукле ситуацию где ей хорошо – ее кормят.

8. Работа с окружением по переводу поведения ребенка в словесную информацию о его состоянии, причинах нарушения, организация реабилитационной среды.

В данном случае сотрудничество с учителем помогло ребенку титровать травматическое возбуждение и подружиться со звонком.

9. Контейнирование чувств.

В заключение могу сказать, что воспоминания об этом случае до сих пор радует и удивляет меня. Было бы здорово всегда чувствовать себя таким волшебником. Не знаю, чем бы эта ситуация закончилась для ребенка, если бы я уступила здравому смыслу и отправила его к психиатрам. Одно могу сказать точно: в психотерапии (как и вообще в медицине) точный прогноз случаю может дать только Господь Бог. Поэтому – не обесценивайте свою работу, если ребенку с вами хорошо, но при этом симптомы пока не уходят. Вспомните тех людей , с которыми вы чувствовали себя вовлеченными, принятыми в своих способностях и ограничениях, ценными, развивающимися, взаимодействующими. Этот опыт целителен сам по себе.

Автор:  Татьяна Пудова